クレジットカード支払い申込書の送付を希望されるお客さまは、以下の項目を入力のうえ、「入力内容を確認」ボタンを押してください。
個人情報のお取扱いにつきましては、「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。

申込書がお手元に届きましたら、必要事項を記入のうえ、ご返送くださいますようお願いいたします。
また、申込書がお手元に届くまでに１週間程度かかる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

申込書送付先情報 
お名前（必須）＜全角で入力＞
（例）中電　太郎
 
郵便番号（必須）＜半角数字で入力＞
（例）4618680（ハイフンなし）
 
ご住所（都道府県）（必須）
 
ご住所（市区町村名）（必須）
（例）名古屋市東区
 
ご住所（番地）（必須）
（例）東新町１
 
ご住所（アパート名・マンション名・号室）
（例）中電アパート１０１号室 
電話番号（必須）＜半角数字で入力＞
（例）0529518211（市外局番から、ハイフンなし）
対象契約情報
・「お客さま番号」および「日程」は、「電気ご使用量のお知らせ」等に記載されています。
・２契約以上ある場合はご契約単位ごとに入力してください。最大３契約ご登録が可能です。
・ただし、契約名義が異なる場合、および同一名義で４契約以上ある場合は、お手数ですが複数回に分けてご登録願います。
 
ご契約名義（必須）＜全角で入力＞
（例）中電　太郎 
ご契約名義（カナ）（必須）＜全角カナで入力＞
（例）チュウデン　タロウ
 
ご契約１のお客さま番号（必須）＜半角数字13桁で入力＞
（例）0001111223344
 
ご契約１の日程（必須）
 
2つ目の契約を入力
 
ご契約２のお客さま番号（必須）＜半角数字13桁で入力＞
（例）0001111223344
 
ご契約２の日程（必須）
 
3つ目の契約を入力
 
ご契約３のお客さま番号（必須）＜半角数字13桁で入力＞
（例）0001111223344
 
ご契約３の日程（必須）